Poderá o cancro do colo do útero ser erradicado?
É esta uma das metas da Organização Mundial da Saúde. Na Semana Europeia de Prevenção do Cancro do Colo do Útero, falámos com um especialista, para melhor compreender as causas e métodos de prevenção.
É o quarto tipo de cancro mais frequente nas mulheres e regista cerca de mil novos casos todos os anos no nosso país. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, Portugal é o país da Europa Ocidental que tem a taxa de incidência mais elevada do cancro do colo do útero. Associado a uma infeção persistente por tipos de Papilomavírus Humano (HPV) de alto risco, tem na vacinação (que integra o Programa Nacional de Vacinação desde 2008) a forma mais eficaz de combate, com uma proteção estimada em 90%.
Perante os avanços na difusão da vacina e considerando tratar-se de um dos cancros com maior potencial de prevenção e cura, chegando perto dos 100% quando diagnosticado precocemente, a Organização Mundial de Saúde definiu como meta a sua eliminação até 2030, através de uma estratégia implementada globalmente.
Na Semana Europeia de Prevenção do Cancro do Colo do Útero, que se assinala de 20 a 26 de janeiro, pedimos ao Dr. Pedro Vieira Baptista*, responsável pela Unidade de Tracto Genital Inferior do Serviço de Ginecologia, no Hospital de São João do Porto, que nos falasse um pouco sobre o tema.
Pode explicar-nos os principais fatores de risco e sintomas do cancro do colo do útero?A infecção pelo vírus do papiloma humano (habitualmente referido pelo acrónimo "HPV", do inglês "Human Papillomavirus") é hoje reconhecida como uma condição obrigatória para o desenvolvimento do cancro do colo do útero. Esta afirmação, sendo absolutamente verdadeira, fora de contexto é frequentemente motivo de alarme em mulheres que têm um teste de rastreio positivo. Assim sendo, é preciso dissecar aquela afirmação: a primeira coisa a saber é que a infecção por HPV é comum (mais de 80% da população contacta ao longo da vida com genótipos de alto risco); em segundo lugar, na maior parte dos casos, a infecção é transitória e, em terceiro lugar, nem todas as infecções persistentes culminam num cancro do colo do útero.
Assim, há outros factores envolvidos na génese do cancro do colo do útero e seus precursores. Um dos mais importantes e modificável é o tabagismo! O tabaco associa-se a persistência da infecção e a maior probabilidade de progressão das lesões precursoras. A imunodepressão (HIV, quimioterapia, tratamentos com corticóides, toma de imunossupressores por transplante, etc.) é outro importante factor de risco.
Estatisticamente, verifica-se um aumento de risco em mulheres que iniciaram a actividade sexual mais precocemente, com mais parceiros sexuais, naquelas cujos parceiros tenham tido parceiras com história de cancro do colo do útero, com um parceiro com comportamentos de risco ou com história de outras infecções de transmissão sexual. Existem também fatores genéticos, embora de peso relativamente difícil de avaliar. Uma área de conhecimento que se começa agora a compreender é a do microbioma vaginal: o tipo de bactérias que colonizam a vagina parece desempenhar um papel fundamental nas diversas fases do processo, desde a aquisição da infecção, à sua persistência, ao desenvolvimento e progressão das lesões. É um novo e excitante campo, onde provavelmente poderemos vir a intervir!
O HPV é responsável por outros cancros do tracto anogenital (vagina, vulva, ânus e, no homem, pénis) e da orofaringe. Uma mulher com um destes cancros ou suas lesões precursoras tem maior risco de vir a desenvolver igualmente uma lesão do colo do útero.
A ausência de factores de risco não exclui a necessidade de rastreio! Qualquer mulher que algum dia tenha tido actividade sexual, independentemente de ter sido vacinada ou não, deve realizar rastreio de acordo com os protocolos em vigor. O cancro do colo em fases iniciais, as suas lesões precursoras e a mera infecção pelo HPV são assintomáticos. Um cancro do colo do útero sintomático apresenta-se já em estádios muito avançados. Os sintomas podem incluir: dores pélvicas ou lombares, corrimento vaginal anómalo (incluindo cheiro fétido) e perdas hemáticas com a actividade sexual. De notar que, embora estes sintomas devam motivar um exame ginecológico, na maior parte das vezes não vai ser detectado um cancro do colo do útero!
Como referiu, de uma forma generalizada, está associado a uma infeção por HPV. Existem outras causas na origem do cancro do colo do útero?Quase todos os cancros do colo do útero são atribuíveis ao HPV! Apenas numa minoria de casos não se encontra esta associação – daí que se espere um quase desaparecimento destes cancros devido à vacinação.
Cerca de 75% dos cancros do colo do útero são atribuíveis a dois genótipos: 16 e 18. Em qualquer pesquisa na internet facilmente se encontra este facto, levando frequentemente ao pânico em mulheres com um teste positivo para um destes genótipos. Se é um facto que uma mulher com um teste positivo para o 16 ou 18 tem um risco significativamente acrescido de ter uma lesão precursora ou até um cancro do colo do útero, tal não vai acontecer na maior parte das vezes. Em Portugal, de acordo com um estudo recente, cerca de 10% das mulheres têm um teste de HPV positivo – e destas, o mais comum é o HPV16!
A positividade para um destes genótipos, em mulheres com mais de 25 anos, deve sempre levar à realização de exames adicionais (colposcopia) – mas não é motivo para alarme: o mais provável é que não haja lesão grave e, se esta existir, que seja de resolução simples.
Existe alguma explicação para Portugal ser o país da Europa Ocidental com a taxa de incidência mais elevada de cancro do colo do útero?Até à introdução das vacinas, a prevenção do cancro do colo do útero assentava no rastreio – inicialmente com o teste de Papanicolaou e, posteriormente, com o teste de HPV. Em Portugal, exceptuando a região centro, falhou-se em montar um rastreio organizado, de base populacional. Felizmente, o cenário mudou e já temos um rastreio organizado, abrangendo todo o território e baseado no teste de HPV. Se demorámos tempo a ter um rastreio organizado, podemos estar orgulhosos em relação à vacinação contra o HPV: não só a introduzimos precocemente, como temos uma taxa de cobertura das mais elevadas do mundo! Embora ainda estejamos na cauda da Europa Ocidental, o nosso cenário vai melhorar num futuro não muito distante.
Quão realista é acreditar que a doença poderá ser erradicada até 2030?Apesar de o cancro do colo do útero continuar a ceifar um enorme número de vidas, especialmente nos países menos desenvolvidos (continuam a surgir mais de 500.000 novos casos/ano), já se começa a sonhar com a sua erradicação. Vai ser uma realidade, ainda que a ritmos diferentes: acontecerá primeiramente nos países mais desenvolvidos.
Presentemente, podemos apenas basear-nos em modelos, com potencial de erro. Para a maior parte dos países, a erradicação não acontecerá em 2030, claramente.
A vacinação vai ter o papel principal neste processo. Contudo, é preciso não esquecer que, se cerca de 90% das mulheres que hoje têm menos de 25-26 anos foram vacinadas, nas mais velhas esse valor é muito inferior. Ou seja, não se pode descurar o rastreio, especialmente no segundo grupo!
Quais são os passos para alcançar este objectivo da Organização Mundial da Saúde? Primeiramente, é necessário investir na educação: em termos de práticas sexuais (por exemplo, relativamente ao uso do preservativo – que confere protecção parcial, idade de início da atividade sexual) e relativamente ao tabagismo.
O segundo ponto passa pela vacinação, preferencialmente antes do início da actividade sexual (ainda que, contrariamente ao mito, a vacina tenha eficácia, mesmo após o seu início).
O terceiro ponto, não menos importante, é a existência de um rastreio – preferencialmente organizado, de base populacional e baseado no teste de HPV. Finalmente, é necessário o adequado tratamento e vigilância subsequente dos casos em que se detectem lesões precursoras (não esquecer a importância de vacinar estas mulheres, caso não o tenham sido previamente!). É preciso encontrar um justo ponto de equilíbrio entre a detecção e tratamento destas lesões e os tratamentos excessivos: nenhum tratamento é isento de riscos, sendo esta uma questão a manter sempre em mente em mulheres em idade fértil (aumento do risco de parto pré-termo e de ruptura prematura de membranas).
O Programa Nacional para as Doenças Oncológicas estabeleceu como meta para 2020 expandir a cobertura dos rastreios oncológicos de base populacional a todo o território nacional. Como é que os utentes têm acesso a estes rastreios?Esta medida é fundamental – peca apenas por ser tardia e, quiçá, por não ser centralizada. Neste momento todas as mulheres elegíveis podem realizar o rastreio do cancro do colo do útero (que não deixa de ser um nome infeliz: pretende-se detectar e tratar lesões precursoras de cancro e não cancros!) no seu Centro de Saúde. Foi um passo de gigante em termos de cuidados de saúde da mulher!
Hoje em dia, realizar rastreio (apenas) com teste de Papanicolaou é insuficiente. Os testes de HPV permitem não apenas detectar mais doença, como, quando negativos, nos tranquilizam – permitem a realização de testes de rastreio a intervalos mais longos (5 anos) do que quando se utiliza apenas o teste de Papanicolaou (3 anos).
*O Dr. Pedro Vieira Baptista dá consultas no Hospital dos Lusíadas do Porto e Lisboa; é responsável pela Unidade de Tracto Genital Inferior do Serviço de Ginecologia, no Hospital de São João do Porto; e Secretário Geral da International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD)
